我为职工办实事｜您应该知道的工会会员互助保险福利

北京市职工互助保障常见问题解答

1、会费型互助保障活动-投保相关

（1）个人能参加互助保障活动吗？

答：职工互助保障活动是依托各级工会组织开展的，不对职工个人，职工参加互助保障活动必须依托所在单位工会组织集体参保。

（2）职工有过病史或正在患病是否参保？

答：可以参保，重疾类的保障活动在出险理赔时与病史或正在罹患的有关疾病不予理赔；医疗类的保障活动在出险理赔时与病史或正在罹患的有关疾病可以理赔。

（3）企业已经给职工参加了补充医疗，是否还可以参加职工互助保障活动？

答：可以参加，职工互助保障活动不与商业保险、补充医疗保险以及社会保险冲突。

（4）退休职工能参加职工互助保障活动吗？

答：职工互助保障是面向在职职工进行保障，退休职工不可以参保。但对于临近退休年龄的职工，我们还是采取了人性化的管理办法，只要没有办理退休手续，不论差多少天，仍可以参加保障活动。

2、会费型互助保障活动-理赔相关

（1）职工出险后怎样申请理赔？

方式一 使用互助保障小程序进行个人理赔申报

参加北京市城镇职工基本医疗保险同时参保“住院医疗”的在职职工，并同时满足以下条件：

1）使用小程序申报理赔，需在出院之日起30个工作日后进行申报。

※职工需在住院之日起2年内进行申报，超期不予申报。

2）申报“住院医疗”理赔，应满足：

①年度首次住院，单次住院自付一费用大于1300元。

②二次及以上住院，单次住院自付一费用大于650元。

在微信的搜索框中输入“北京市职工互助保障会员服务平台”，点击该小程序：

1）进入互助保障小程序点击“理赔申请”；

2）点击申请理赔，进入理赔申报页面（首次登录需要完成绑定）；

3）阅读申报条件；

4）录入北京市医疗保险住院费用清单中交易流水号；

5）上传身份证正反面照片；

6）提交理赔申请。

方式二 通过工会申报

注：理赔审核通过后，互助金将于10个工作日后直接打入银行卡，请职工及时关注短信提示。

（2）退休了是否还能享受《在职职工住院医疗互助保障活动》和《在职职工住院津贴互助保障活动》？

答：职工退休后出险，若退休前参加的互助保障活动仍在责任期内，可以享受相应活动的理赔，但须提供退休证复印件，证明本人投保时还未办理退休手续，且保障责任期结束后不能再投保。

（3）急诊留观的费用能否报销？

答：能。须出具加注“急诊留观”字样的专用收费收据或《北京市医疗保险手工报销费用审批表》，与相关的住院资料一同申报。

（4）参加北京市基本医疗保险的企业外派职工是否可以参加职工互助互保障活动？

答：可以参加各项互助保障活动。其中，参加《在职职工住院医疗互助保障活动》及暖·互助《在职职工医疗互助保障计划》的职工，出险后如在外地二级以上医院住院治疗，经北京市医保结算后进行理赔。

（5）如何确定职工是否患有重大疾病保障活动所列的30类重大疾病？若职工在免责期和减责期患有30类重大疾病的一种或多种疾病该如何理赔？

答：以职工病理报告诊断为准，确定职工是否患有重大疾病保障活动所列的30类重大疾病，在免责期内被保障人患有上述30类重大疾病的一种或者多种，不享受保障待遇；在减责期内被保障人患有30类重大疾病的一种或多种，可以一次性领取500元慰问金（每份），本期保障责任终止。

（6）如果职工患有12类女职工特殊疾病的一种或多种时，如何赔付？

答：在本保障活动生效60日（不含）后，会员首次确诊患有12类女职工特殊疾病中的一种或多种时，可以一次性领取女职工特殊疾病保障待遇终止。

（7）投保“女工特病”保障活动（一年期），如果职工因患原位癌领到慰问金还可否继续投保女工特病？

答：可以，领取完慰问金后本期保障责任终止，可以继续投保，但要在单位集体续投保时再办理投保。

（8）一年期重大疾病保障活动保障的范围是什么？

答：本保障活动保障的重大疾病包括30类，分别是：

急性心肌梗塞；冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路手术）；原发性恶性肿瘤（类）；慢性肾衰竭（尿毒症）；重要器官移植；白血病；颅内原发肿瘤手术；严重烧、烫伤；截瘫；肢体缺失；严重运动神经元病；双目失明；语言能力丧事；重症帕金森病；严重阿尔兹海默病；心脏瓣膜移植术；系统性红斑狼疮；急性或亚急性重症肝炎；慢性肝功能衰竭失代偿期；严重重症肌无力；严重多发性硬化症；深度昏迷；双耳失聪；严重原发性肺动脉高压；脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、脑中风后遗症；严重脑损伤；重型再生障碍性贫血；主动脉手术；系统性硬化病（硬皮病）。

（9）职工突然猝死可以申请在职职工意外的理赔吗？

答：猝死要看死因，如果是突然的、非本意、有外来致害物且非疾病的意外事故造成的突发性死亡可以申请理赔，但如果猝死的原因是有职工本身的内在疾病造成的，如心源性猝死、脑淤血等都不属于本活动的保障范围。

（10）投保“女工特病”保障活动（一年期）和重大疾病保障活动，员工如确诊保障内的重疾（和女工特病）可以同时申请相应的互助金理赔吗？

答：在保障活动生效60日（不含）后，会员可以提交相应申报资料。以职工病理报告诊断为准，确定职工是否患有重大疾病保障活动所列的30类重大疾病，在免责期内被保障人患有上述30类重大疾病的一种或者多种（女工特病的一种或多种），不享受保障待遇，相应活动在本期保障责任终止。

3、公益型互助保障活动

（1）哪类之职工可以享受到工会会员互助服务卡二次报销？

答：参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有工会会员互助服务卡的在职职工，由市总和区、局总公司两级工会为会员交纳经费，享受工会会员互助服务卡二次报销。

（2）“暖·互助”工会会员互助服务卡二次报销是针对哪一部分的费用？

答：包括门诊、住院两个部门。门诊部分是针对职工在一个自然年度内不超过封顶线的“自付一”部分的累计金额减去起付线（1800元），按20%比例进行报销；住院部分是针对职工每次住院不超过封顶线的“自付一”部分减去起付线（首次住院1300元，二次及以上住院650元），剩余部分按20%比例进行报销。

（3）什么是“自付一”？

答：“自付一”是医保范围内职工自付金额中的一部分，在医疗收费清单专列此项，但没有累计值。“暖·互助”计划赔付仅以“自付一”金额作为基数，职工“自付二”和“自费”不在保障范围内。另“自付一”中包含起付线金额。

（4）“暖·互助”报销形式？

答：目前采用工会会员互助服务卡信息与社保数据对接的方式，由中国职工保险互助会北京办事处软件系统核算互助保障金额，直接打入职工个人工会会员互助服务卡账户中，所以要求职工工会会员互助服务卡信息务必准确，才能获取社保信息及时得到理赔。

（5）“暖·互助”工会会员互助服务卡二次报销是否需要职工上报纸质单据？

答：职工在上一个自然年度内门诊或住院费用没有超过封顶线的部分，不需要上报任何单据。超过封顶线的部分，一年报销一次，由办事处通过工会三级服务体系逐级通知到职工。

（6）“暖·互助”报销周期是多久？

答：参加北京市基本医疗保险的按季度报销，下季度报销上季度的，即第一季度医疗费用在第二季度报销，第二季度费用在第三季度报销，以此类推。

（7）职工在年中新办卡，是否可以享受到上半年的暖·互助“二次报销”？

答：职工工会会员互助服务卡的首次开卡时间在该年12月31日之前并没有完整信息，就可以享受到该年全年的二次报销。

（8）“暖·互助”与单位二次报销冲突吗？

答：暖·互助封顶线以内“自付一”金额报销与单位二次报销不冲突，是通过社保数据筛查职工医疗费用信息，然后直接将互助金打入职工工会会员互助服务卡。封顶线以上部分“自付一”报销与单位二次报销有影响。

（9）如果工会会员互助服务卡丢失怎么办？

答：如果职工工会会员互助服务卡丢失，请尽快到北京银行挂失补办，银行信息会自动在工会会员互助服务卡信息库中更新。

（10）如果职工调动工作，是否还可以享受工会会员互助服务卡二次报销？

答：职工如果调动工作，应及时将工会会员互助服务卡库信息同步调动，调出单位工会做调出，调入单位工会做调入，不会影响二次报销。

（11）如何知道是否打款？

答：职工以持工会会员互助服务卡到北京银行或ATM机查询的自己账户余额为准，另外，办事处会在打款同时让北京银行代发打款短信，但如果职工工会会员互助服务卡信息中没有留存手机号码，就收不到打款短信，所以建议职工完善工会会员互助服务卡库中的手机号码信息。

（12）职工很早办了工会会员互助服务卡，但一直没有享受到二次报销为什么？

答：出现这种情况，职工应尽快到单位工会核实自己的京卡信息中姓名、身份证号码是否有误，有误应尽快更正，在当年12月31日前完成修改，还可以享受当年的二次报销。

（13）哪些职工可以享受《非工伤意外伤害及家财损失综合互助保障计划》？

答：由北京市总工会管理的工会会员，并持有工会会员互助服务卡的在职职工，都可以免费享受该保障计划。

（14）职工非北京户籍，但单位为其办理了工会会员互助服务卡，他在外地的房子意外起火或水暖管爆裂是否可以享受家财损失的保障？

答：不可以，本计划所保障的房产为北京地区具有房屋产权证的固定住所（含租住他人具有房屋产权证的固定住所，出险只能由承租人或出租人一方的被保障人申报领取互助金）。